Ligamento cruzado anterior. Parte 1: función y abordaje

1.- INTRODUCCIÓN

Los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP) son estructuras de tejido conectivo que conforman el eje central de la rodilla. Conectan el fémur con la tibia y son los responsables de la estabilidad anteroposterior de la articulación, participan activamente en la estabilidad rotatoria.
Se denominan ligamentos cruzados por su disposición anatómica en X en el plano sagital. Son ligamentos intraarticulares, lo que quiere decir que están dentro de la cápsula articular de la rodilla (membrana que rodea la rodilla). En este artículo vamos a centrarnos en el ligamento cruzado anterior.

2.- FUNCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Su papel fundamental es dar estabilidad a la rodilla, evitando el movimiento excesivo de la tibia hacia delante.

• Es un limitador de la hiperextensión de rodilla.
• Limita la rotación interna de la rodilla, particularmente cuando ésta está en extensión.
• Limita, mínimamente, la rotación externa de la rodilla y el varo-valgo, particularmente cuando la rodilla soporta carga.
• Tiene una importante función propioceptiva.

3.- LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Las lesiones del ligamento cruzado anterior son muy frecuentes en el ámbito deportivo, sobre todo en los deportes de contacto. La rotura parcial o total de un ligamento cruzado se debe a un traumatismo de alta intensidad producido por una hiperextensión forzada de la rodilla, una parada brusca con los tacos clavados al suelo tras un sprint, por un golpe intenso en la cara posterior de la pantorrilla, por un traumatismo directo o indirecto con el pie apoyado en el suelo.

Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir una rotura del ligamento cruzado anterior que los hombres (de 2 a 8 veces más), y se debe a diferencias en la anatomía de la rodilla, mayor laxitud articular, distinta masa y funcionamiento muscular y a variaciones hormonales relacionadas con el ciclo menstrual.

En cuanto a los signos y síntomas del ligamento cruzado anterior roto podríamos tener:

• Inflamación.
• Dolor.
• Derrame articular.
• Sensación de crujido (esto se puede confundir con otras lesiones).
• Impotencia funcional.
• Debilidad muscular.
• Inestabilidad articular (el deportista siente que no controla la rodilla)

4.- ¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO CONSERVADOR CON FISIOTERAPIA?

El objetivo principal del programa de rehabilitación es reintegrar al paciente a sus actividades en el menor tiempo posible, sin dolor ni limitaciones, pero de una manera muy segura. Debido a que cada paciente es diferente, el retorno seguro a la actividad deberá individualizarse en lugar de seguir una línea estricta de tiempo.
El tratamiento conservador incluye la realización de ejercicios de fortalecimiento muscular a nivel de miembros inferiores y core en progresión, con un alto control por parte del fisioterapeuta, ejercicios de movilidad para alcanzar el arco completo articular, entrenamiento neuromuscular y propioceptivo, así como terapias para reducir el dolor, el derrame y la inflamación en la fase aguda de la lesión, reeducar la marcha con una correcta actitud postural, realizar tareas específicas del trabajo laboral o deporte que realice sin restricciones y pueda realizar su vida normal sin limitaciones ni dolor.
Nuestro siguiente artículo consistirá en un análisis más detallado del tratamiento fisioterapéutico en pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior.

5.- ¿EN QUÉ CONSISTE LA CIRUGÍA?

Consiste en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior dañado o sustituyendo el ligamento roto empleando tres tipos de plastias o injertos: tendones del mismo paciente (tendones de la musculatura isquiotibial o tendón rotuliano), injerto de cadáver o ligamentos artificiales.
La opción mediante la musculatura isquiotibial (semitendinoso) es una de las que ofrece mejores resultados. Permite crear un nuevo ligamento cruzado anterior con varios fascículos (cuatro), con lo que se reproduce con más exactitud el ligamento original, que tiene dos fascículos bien diferenciados, y en segundo lugar, porque el riesgo de causar una lesión en la zona donante del injerto es mínimo y no se pierde potencia flexora en la rodilla al quedar otros músculos que realizan la flexión de rodilla.

Se reconstruye mediante un túnel femoral, situado lateralmente sobre la cresta ósea sobre la que se originaba el ligamento cruzado anterior original (posición anatómica) y uno tibial, con salida muy posterior en contacto con la inserción distal del ligamento cruzado posterior. El ligamento formado por cuatro fascículos es fijado en el túnel femoral por un tornillo transfixiante (técnica cross-pin), un tornillo interferencial o un sistema de suspensión. El túnel tibial siempre se fija con un tornillo interferencial. En todos los casos, el material empleado es biocompatible, de tal forma que 6 meses tras su implantación se han convertido en hueso.

6.- ¿CIRUGÍA O TRATAMIENTO CONSERVADOR CON FISIOTERAPIA?

Se debe valorar las complicaciones de la cirugía, así como la situación y las expectativas del paciente.
Entre las posibles complicaciones precoces se encuentran:

• Infección de la herida quirúrgica: aunque en todas las cirugías se realiza una profilaxis antibiótica previa al inicio de la intervención y durante las 24 horas siguientes, es posible que se desarrolle una infección, aunque no es común.
• Trombosis venosa profunda en las venas de la extremidad inferior: existe el riesgo de formación de coágulos, en las venas centrales de las piernas y el consecuente riesgo de embolia pulmonar. Para prevenirlo, se inicia el tratamiento anticoagulante ya en el quirófano al final de la intervención, que se mantendrá durante dos o tres semanas hasta que el paciente camine con normalidad.
• Hematoma: derivado de la cirugía pueden aparecer dos tipos de hematomas, uno dentro de la cavidad articular por la sangre que fluye de los túneles labrados en el hueso y otro derivado del sangrado de la musculatura isquiotibial al extraerse los tendones que se emplean como injertos.

Entre las complicaciones tardías se encuentran:

• Limitación de la movilidad: al ser una cirugía articular, el sangrado, los restos óseos y la propia inflamación originan adherencias de la cavidad articular que pueden limitar la movilidad. El éxito de la cirugía del ligamento cruzado anterior depende de la fisioterapia para recuperar rápidamente la movilidad completa.
• Atrofia de la musculatura: la recuperación de la musculatura perdida requerirá de tratamiento fisioterapéutico, fortaleciendo tanto el cuádriceps para proteger la estabilidad de la rodilla, como de los isquiotibiales que colaboran con el nuevo ligamento cruzado anterior en evitar el desplazamiento anterior de la tibia.
• Rotura de la plastia del ligamento cruzado anterior: hasta el 30% de los pacientes intervenidos por rotura del ligamento cruzado anterior requieren una nueva cirugía entre los 5 y 10 años posteriores. La causa más frecuente de la nueva rotura del injerto suele ser un defecto de técnica quirúrgica, con una incorrecta colocación de los túneles o una insuficiente fijación inicial de la plastia.
• Artrosis de rodilla: Hasta el 50% de los pacientes operados correctamente de una rotura total del ligamento cruzado anterior desarrollarán una artrosis de rodilla en los 10 años posteriores a la cirugía debido a que el nuevo ligamento es incapaz de estabilizar la rodilla al mismo nivel que lo hacía el ligamento original. En el caso de pacientes no operados de una rotura completa, la artrosis aparecerá en el 100% de los casos.

En cuanto a la situación y las expectativas del paciente, debemos tener en cuenta:

• La existencia de lesiones asociadas: los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior y con lesiones de menisco, cartílago o de otros ligamentos de la rodilla por lo general tienen más síntomas en comparación con aquellos que solo presentan lesión del ligamento cruzado anterior. Por lo tanto, es más frecuente optar por la cirugía.
• La vida deportiva de los pacientes: los pacientes sedentarios o que practican deportes de baja impacto a la rodilla (senderismo, natación) prefieren optar por el tratamiento conservador. Sin embargo los que practican deportes más agresivos basados en movimientos rápidos, frecuentes cambios de dirección, contacto físico, suelen optar más por la cirugía.
• La edad: no hay ninguna contraindicación para la cirugía en un paciente de más edad de 60 años. Dependiendo de su deseo de práctica deportiva, el tipo de cuerpo del paciente.

La evidencia científica muestra que en los adultos con lesiones agudas del ligamento cruzado anterior, se encontraron pruebas de que no hubo diferencias entre el tratamiento quirúrgico (reconstrucción del ligamento cruzado anterior seguida de rehabilitación estructurada) y el tratamiento conservador (rehabilitación estructurada solamente) en los resultados informados por el paciente de la función de la rodilla a los dos y los cinco años después de la lesión.

7.- BIBLIOGRAFÍA

Van Melick N, van Cingel REH, Brooijmans F, et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. British Journal of Sports Medicine 2016;50:1506-1515.Duthon VB1, Barea C, Abrassart S, Fasel JH, Fritschy D, Ménétrey J.Anatomy of the anterior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Mar;14(3):204-13.

Lee JK1, Lee S2, Seong SC2, Lee MC3. Anatomy of the anterior cruciate ligament insertion sites: comparison of plain radiography and three-dimensional computed tomographic imaging to anatomic dissection. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Aug;23(8):2297-2305.

Oka S, Schuhmacher P, Brehmer A, Traut U, Kirsch J, Siebold R. Histological analysis of the tibial anterior cruciate ligament insertion. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. March 2016, Volume 24, Issue 3, pp 747–753

Micheo W, Amy E, Sepulveda F. Anterior cruciate ligament tear. In: Frontera, WR, Silver JK, Rizzo TD, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 63.

Niska JA, Petrigliano FA, McAllister DR. Anterior cruciate ligament injuries (including revision). In: Miller MD, Thompson SR, eds. DeLee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 98.

Phillips BB, Mihalko MJ. Arthroscopy of the lower extremity. In: Azar FM, Beaty JH, Canale ST, eds. Campbell’s Operative Orthopaedics. 13th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 51.

Monk APaul, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4

Siegel L, Vandenakker-Albanese C, Siegel D. Anterior cruciate ligament injuries: anatomy, physiology, biomechanics, and management. Clin J Sport Med : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine 2012;22:349-55.

Flandry F, Hommel G. Normal anatomy and biomechanics of the knee. Sports Med Arthros 2011;19:82-92.